Üdvözöljük az Országos Teleradiológiai Rendszerben!

#

Munkafolyamatok szervezése a képalkotó diagnosztikában I. - BEUTALÓ

2019. október 10. 13:26

Amit a kérőorvosnak tudni kell.

A beutaló orvostól (vagy a beutalót író adminisztrátortól) nem egy adminisztrátor munkáját várjuk el (nem az ambuláns lap másolása jelenti a kérőpapír kitöltését), hanem azt a lényeges (két-három mondatos) klinikai információt, ami alátámasztja a kérdésük jogosságát, illetve egy konkrét kérdést, amely teljes mértékben segíti a radiológust a véleményformálásban.

Hogyan – Mikor kérjünk?

Úgy, hogy:

  • a releváns klinikai adatok rendelkezésre álljanak
  • a releváns klinikai és képi előzményi dokumentáció rendelkezésre álljon
  • egyértelmű kérdést kell megfogalmazni
  •  ismert legyen a kérő számára (vagy konzultálja meg) a kérdésre a megfelelő választ adó modalitás (képalkotó eljárás)

 

Akkor, amikor:

  • acutan választ vár egy acut kérdésre
  •  tervezetten, előre egyeztetett időpontra, kontroll, staging, stb. miatt

 

A vizsgálatkérés legyen tömör klinikai információt tartalmazó, mert

  • felesleges dokumentáció átolvastatásával feleslegesen terhelik a radiológus idejét
  • figyelmét elvonja a sok felesleges információ
  • jelentősen megnő az egy esetre fordított/szánt leletezési idő.

 

A vizsgálatkérés legyen egyértelmű kérdést megfogalmazó, mert

  • vizsgálati protokoll kiválasztási problémát okozhat a bizonytalan/hiányzó/nem egyértelmű kérdés
  • felesleges sugárterhelést okozhat
  • nem megfelelően választott képalkotó módszerrel együtt túldiagnosztizálás, lényegtelen, nem releváns részletek miatt nem csak a radiológus, hanem a klinikus is elvész a részletekben, stb.

 

2019_10_07_Baja_Iconomix_Bágyi

 

Miért így? - a háttér

Minőségbiztosítási program céljai a radiológiában:

  • minimalizálja a résztvevők kockázatát
  • maximalizálja a diagnosztikai információt
  • monitorozza a készülékek és vizsgálati protokollok teljesítését
  • a képek paramétereinek ellenőrzése
  • értékeli a vizsgálatok megfelelőségét
  • véleményezi a leletezés pontosságát
  • kezeli a komplikációkat és váratlan eredményeket

 

Az ESR EuroSafe Imaging célkitűzései:

  • a megfelelőség előmozdítása a képalkotásban
  • dózis-referenciaszintek meghatározása és a páciensdózisok betartása
  • korszerű berendezések használata
  • ALARA elv alkalmazása és megfelelő képminőség
  • a betegkommunikáció javítása

 

Az Alara-elv (As Low As Reasonably Achievable):

  • a sugárvédelem egyik alapelve,
  • bármely sugárforrást alkalmazó tevékenység esetében – kivéve az orvosi terápiás besugárzást – a védelmet és biztonságot optimalizálni kell annak érdekében, hogy az egyéni dózisok nagysága, a sugárzásnak kitett személyek száma és a sugárterhelés valószínűsége az ésszerűen elérhető legalacsonyabb szinten maradhasson
  • tekintettel a gazdasági és társadalmi tényezőkre – az egyéni dóziskorlátokon belül, figyelembe véve a forrásra vonatkozó dózismegszorításokat

Az ALARA-elv megtartásával a sugárvédelem hármas alapelvét kötelesek vagyunk betartani:

  1. Első alapelv az indokoltság elve, azaz a tevékenység hasznának nagyobbnak kell lennie a sugárzás okozta hátrányoknál. Ezen elvből következik, hogy bárkit kísérleti célból sugárzásnak kitenni szigorúan tilos.
  2. A második az optimálás elve (ALARA). Maga az optimálás olyan elméleti szelekciós eszköz, amely során a mérleg egyik serpenyőjében az elért haszon van, a másikban pedig a sugárvédelemre fordított költség és a sugárzás alkalmazása következtében keletkező egészségi károsodások költségének összege. Az optimum a legkisebb költséggel (illetve kockázattal) elért legnagyobb hasznot jelenti, ez legtöbbször nem egy érték, hanem egy tartomány. Ebben a legnagyobb nehézséget az egészségkárosodás pénzben kifejezett számszerűsítése jelenti.
  3. A harmadik és egyben elsőbbséget élvező alapelv az egyéni dózisok korlátozásának rendszere, amelyet hazánkban is nemzetközi ajánlások alapján kidolgozott rendelet tartalmaz. A dóziskorlátozás, az orvosi sugárterhelés kivételével, határokat szab az összes, kontrollálható sugárforrástól származó besugárzásnak, vagyis az egyént érő összes terhelés összegének. Az egyénekre vonatkozó dóziskorlát esetében eltérő értéket adnak meg a dolgozókra és a lakosság tagjaira

 

Vizsgálatkérés – beutaló (jogszabályi hátterek)

21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet:
(a beutaló orvos felelősségei)

beutaló orvos: ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálatra vagy kezelésre való beutalásra jogosult orvos; (2.§ (2),1.)

  • Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás csak abban az esetben végezhető el, ha azt beutaló orvos javasolja, és nem áll rendelkezésre olyan más módszer, amely az eljárás eredményei tekintetében legalább azonos eredménnyel, de csekélyebb vagy elhanyagolható kockázattal jár. (10.§ (3))
  • Tünetmentes személyeken betegség korai diagnosztikája céljából kizárólag abban az esetben hajtható végre orvosi sugárdiagnosztikai eljárás, ha egészségügyi szűrővizsgálati program részeként történik, vagy a kezelőorvos a beutaló orvossal konzultálva, figyelemmel a szakmai útmutatóban foglaltakra, azt az adott személy vonatkozásában dokumentált módon indokolja. (10.§ (5))
  • A diagnosztikai és terápiás eljárások megfelelő alkalmazása érdekében, sugárvédelmi szempontból a sugárterhelés indokoltságának és az optimálás megalapozásának érdekében a beutaló orvosnak és a kezelőorvosnak törekednie kell a tervezett sugárterhelés szempontjából releváns korábbi diagnosztikai információk és egészségügyi dokumentáció beszerzésére. (10.§ (7))
  • Fogamzóképes korban lévő nők esetében a beutaló orvos és a kezelőorvos egyaránt tájékozódni köteles a szoptatás tényéről vagy a várandósság esetleges fennállásáról, szükség esetén terhességi vizsgálat végeztetésével. (21.§ (1)

 

217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet 3. § (1):

  • „A biztosítottat:
  • MRI (mágneses magrezonancia),
  • CT (komputertomográfia),
  • DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra
    kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be."

 

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 3.A. § 10.:

A beutalónak tartalmaznia kell: 

  1. a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot, megnevezését, kódját,
  2. a biztosított nevét, TAJ-át,
  3. a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért szolgáltató nevét, intézményi azonosító kódját,
  4. a beutaló orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot, a beteg rövid kórelőzményét,
  5. a beutaló diagnózis szöveges leírását, kódját, konzíliumi beutaló esetén a konkrét kérdést,
  6. annak megjelölését, hogy a beutalt biztosított tekintetében rendelkezik-e az adott szakellátás tekintetében a c) pont szerinti egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel,
  7. a beutaló kiállításának dátumát,
  8. a (10b) bekezdés a) pontja szerinti időpontot, ha az későbbre esik a beutaló kiállításától számított 90. napnál,
  9. nem engedélyköteles külföldön történő gyógykezelés esetén az igénybe venni kívánt beavatkozás OENO kódját.

 

60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet:

1. Melléklet, klinikai onkológia minimumfeltételei, 3.1. - Az onko-team feladatai:

Daganatos megbetegedés szakmai szabályok szerinti vizsgálatokkal megalapozott vélelmének vagy diagnózisának felállítását követően, de a definitív kezelés megkezdése előtt a teljes betegút tervezése, menedzselése, ideértve a teljeskörű diagnózis felállításához szükséges és az előzetesen elvégzetteket meghaladó diagnosztikai vizsgálatok meghatározását, illetve a terápiás terv felállítását, valamint ezek újratárgyalását a betegség előrehaladása során észlelt, terápiás konzekvenciával bíró új diagnosztikai eredmény esetén.

1. Melléklet, klinikai onkológia minimumfeltételei, 3.2. - Onko-team tagja legalább:

  • klinikai onkológus szakorvos,
  • patológus szakorvos (molekuláris patológiai háttérrel),
  • radiológus szakorvos,
  • sugárterápiás szakorvos,
  • az adott daganat sebészi ellátását végző szakterület szakorvosa,
  • a daganat lokalizációja szerinti szervrendszer ellátásában kompetens nem-sebészi szakterület szakorvosa,
  • a beteg kezelő szakorvosa (amennyiben nem azonos az előbbiekben meghatározottak valamelyikével),
  • vélemény-nyilvánítási joggal az onko-teamben részt vehetnek (amennyiben jelenlétüket a beteg nem zárta ki) az érintett szakmák szakorvos-jelöltjei és rezidensei is,
  • onko-team szervező,
  • az onko-team esetenként kiegészülhet egyéb képalkotó-, labor-diagnosztikai szakterület, ápolói munkaterület képviselőjével, gyógyszerésszel, a beteg háziorvosával, a beteg pszichés vezetését, rehabilitációját végző szakemberrel.

 

21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet

A kezelőorvos (radiológus) felelőssége (10. §)

A kezelőorvos a beteg kezelése során köteles gondoskodni:

  • arról, hogy tervezett expozíciós helyzetben tényleges indikáció nélkül ne következhessen be sugárterhelés.
  • a beteg sugárterhelésének optimálásáról. A megfelelő optimálás kiterjed:
  • a megfelelő típusú berendezés kiválasztására,
  • a diagnosztikai adatok és terápiás eredmények következetes előállítására,
  • az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárások gyakorlati vonatkozásaira,
  • a minőségbiztosításra,
  • a páciensdózisok meghatározására és értékelésére,
  • és az alkalmazott aktivitások ellenőrzésére.

 

Vizsgálatkérés – beutaló - Indikáció (klinikum, klinikai információ)

Nem csak az adott állapot, hanem az addigi előzmények ismerete is fontos a küldő orvos szempontjából annak tisztázásában, hogy pl. egy lázas állapot, köhögés mennyire acut/új tünet. Ismernie kell a küldő orvosnak az adott betegség/állapot elvárható lefolyását az alkalmazott terápia mellett és ebben a folyamatban a képalkotó diagnosztikai igények szükségességét

 

Vizsgálatkérés – beutaló - (feltett) Kérdés

Minél kevesebb, annál pontosabb a diagnosztikus módszer.
Nem kérdés: fejfájás miatt kérem koponya CT-vizsgálatát. Egy tünet, számtalan oka lehet, egyéb tünet hiányában a radiológus nem fogja kitalálni, hogy vérzést, tumort, gyulladást kell-e keresni (eltérő CT-vizsgálati protokollokkal!).
Kérdés: rectum tumor miatt 2017-óta gondozott beteg (pár mondatban részletezve a sugárkezelés, rectum exstirpatio, onkológiai kezelés), kontroll (mellkas)-has-kismedence CT-vizsgálatát kéri. Recidiva? Met?

A különböző régiók CT-vizsgálatai során a beutaló feltett kérdésére válaszolva, a legmegfelelőbb diagnosztikus képminőséget adó, de a legkisebb sugárterheléssel járó protokoll szerint vizsgálunk.

Ezért a beteget ért effektív dózis igen széles határok között mozog: 1-60 mSv.

A feltett kérdés alapján választják ki a megfelelő vizsgálati protokollt, ezért fontos, hogy az indikáció/kérdés egyértelmű és határozott legyen. Pl.: a mellkasi régióban különböző protokoll szerint vizsgáljuk a:

  • tumor?
  • progressio (onkológiai követés)?
  • PE?
  • fibrosis, bronchiectasia, sarcoidosis?

kérdéseket, amely vizsgálati protokollok között több tíz mSv effektív dózis eltérés van, amely a pácienst terheli.

A hasi régióban különböző protokoll szerint vizsgáljuk a:

  • tumor?
  • progressio (onkológiai követés)?
  • aorta dissectio?
  • microhaematuria, tumor?
  • vese-, ureter kő?
  • epeúti daganat?
  • pancreas tumor?

Kérdéseket, amely vizsgálati protokollok között több tíz mSv effektív dózis eltérés van, amely a pácienst terheli.

 

Vizsgálatkérés – beutaló - Megfelelő képalkotó módszer

Kerülni kell a nagy sugárterheléssel járó CT-vizsgálatok során a többszörös, nem egyértelmű kérdéseket (pl.: PE-tumor?, dissectio-tumor?).

Fiatal betegek esetében CT-vizsgálat kérése esetén gondolni kell mindig alternatív képalkotásra, MR-vizsgálat lehetőségére.

Ne az előjegyzési idő határozza meg azt, hogy fölösleges, iatrogén sugárártalomnak teszik ki páciensüket (MR helyett CT).

Amennyiben a beutalási kritériumokkal (klinikum, indikáció, kérdés) kapcsolatban kérdés merül fel a beutaló orvos részéről, a Szolgáltató (Kórház, Klinika) radiológusai (és a modalitásokon dolgozó radiográfusok) természetesen szívesen állnak a beküldő rendelkezésére, konzultáció céljából (ez helyileg szabályozott, szakmánként különböző, rendszeres, eseti jellegű is lehet).

(dr. Bágyi Péter - Országos Teleradiológiai Rendszer, Debreceni Egyetem)

2019_10_07_Baja_Iconomix_Bágyi2